Formulaire d'adhésion à la Société des Saintpaulia de Montréal

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Donnez le nom et le prénom ainsi que la date de naissance de chaque adhéant.

1. Nom_______________________ Prénom_______________________
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2. Nom_______________________ Prénom_______________________
   Date d'anniversaire  MM_____JJ______
3. Nom_______________________ Prénom_______________________
   Date d'anniversaire  MM_____JJ______
4. Nom_______________________ Prénom_______________________
   Date d'anniversaire  MM_____JJ______

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Téléphone  ______ . ______ . ________________

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Société des Saintpaulia de Montréal
A/S Mme Adèle Dzygala
221, rue Parent
Lachenaie, QC J6W 5Y3

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